残端阑尾炎的临床表现与阑尾炎非常相似,但临床实践中对于阑尾炎阑尾切除术后复发(即SA)的疑诊率很低。SA的主要临床表现为以麦氏点为中心的局限性压痛,发生时间可在阑尾切除术后数周至数月乃至更长时间,患者可伴有恶心和呕吐症状,炎症较重时可出现发热、心率增快、腹膜炎体征。此外,SA也可以表现为非特异性腹痛或慢性非愈合性阑尾切除术切口或形成瘘管。SA诊断延误可导致严重的并发症,如残端坏疽,穿孔和腹膜炎等。值得注意的是,SA也可能与阑尾残端腺癌相关。SA的诊断SA的诊断主要依据临床高度疑诊表现,并结合辅助检查,包括血生化检查、腹部超声或CT检查。此外,结肠镜和钡餐检查也可用于确定诊断。血常规检查可有白细胞和中性粒细胞计数不同程度升高;腹部超声检查可发现髂窝盲肠或盲肠后或肝下的管状残余,横切面可出现特异性的同心圆似的"靶样"图像;CT检查可发现阑尾残端中心的炎症改变或脓肿,盲肠周围或右侧结肠旁积液,盲肠增厚或炎症包块累及末端回肠和盲肠;当患者急性期症状过后,给予清洁肠道,行钡剂灌肠检查,钡剂进入阑尾残端,呈“鹰嘴样”影像,若残端管腔闭塞,部分患者可能不显影。当上述辅助检查都不能明确诊断时,腹腔镜诊断性探查可提供更为直观的诊断依据并进行治疗。SA的治疗SA的治疗以切除阑尾残端为原则,通常采取开腹手术,但也有成功进行腹腔镜手术的报道。在临床实践中,手术方法的选择取决于多种因素,如患者的临床情况以及当地的专业知识/资源可用性等。如果阑尾残端完好,则行阑尾残株切除,残端双重结扎。如果阑尾残株完全坏死,有形成粪漏的可能,行盲肠部分覆盖或盲肠部分切除及附近回肠缝合贴补。如果盲肠部分坏死或炎症较重,则行盲肠部分切除或回盲部切除。SA的非手术治疗包括结肠镜去除阑尾粪石以及抗生素、止痛药物的应用和清流质饮食。这类患者可在6周后,炎症消退后行择期阑尾残端切除术,以降低切口和手术部位感染的潜在风险并消除未来残端阑尾炎反复发作的可能。SA的预防SA是可以预防的,关键在于提高认识。预防SA的主要措施是是尽量完善阑尾切除手术,妥善处理阑尾残端。临床应注意的是,阑尾的位置可发生变异,此时手术应在经验丰富的临床医生指导下进行,规范操作,术野暴露良好,彻底切除阑尾,残端结扎可靠,避免发生SA。腹腔镜手术切除阑尾时,需重视阑尾根部的处理,若阑尾根部辨认不清,应考虑及时中转开腹。综上,SA临床少见,但由于阑尾炎的发病率很高,应引起外科医师的高度重视。在处理既往有阑尾切除术史的腹痛患者时,临床医生应保持对SA的高度怀疑,以便及时诊断并避免可能出现的潜在并发症。
喝水会长胖吗?
幽门螺杆菌是导致胃炎、消化性溃疡、胃癌等数十种疾病的重要致病原,尤其胃癌,90%的非贲门部胃癌与它有关。因此,及时治疗幽门螺杆菌感染,是预防胃癌最重要的手段。但是,有很多朋友担心:既然这个细菌是通过口口传播的,我辛辛苦苦根除了,和朋友一起吃顿饭,不又感染上了么?那还治它干啥?今天咱们就说说这件事儿。治疗后再次感染的几率到底有多大?由于幽门螺杆菌治疗后,会产生抗体,但这个抗体并不能保护机体再次被感染,加上我国独特的就餐习惯(共餐),是不是治疗等于白治呢?对此,我查阅了大量的相关研究资料,归结一下:1.欧洲的研究一项研究结果显示,5岁以上人群治好之后的感染复发每年不超过0.5%~2%。2.我国的相关研究中国幽门螺杆菌和消化性溃疡学组发表的《首次根除幽门螺杆菌后再感染的长期随访及其危险因素:一项大规模多中心、前瞻性开放队列、观察性研究》。该全国性多中心、前瞻性、大样本队列研究表明,幽门螺杆菌根除成功后的年再感染率低于1.5%。据权威专家陈烨教授的估计,我国总体的5年再感染率大约在4%~8%左右,儿童和家庭卫生条件差的地区,会相应高一点。而吕农华和祝荫教授团队的结果高一点:大陆地区Hp感染的年复发率为2.2%,我国台湾地区2.8%。根据权威专家刘文忠教授所述,我国的平均每年再感染率应该在3%左右,就是说:治疗成功后,一年内再次感染的几率,只有3%。这是非常低的。尽管我们还不明白其中原因,但数据还是可以让我们放心的。2005年诺贝尔生理学或医学奖得主,中国工程院外籍院士,幽门螺旋杆菌的发现者巴里·马歇尔教授,2017年在上海东方医院演讲时说,即使保持中国式的就餐习惯,治疗后再次感染的几率也非常低,尽管还没有证据来解释这一现象。小结一下幽门螺杆菌根除治疗后,再次感染的几率很低,当然还要注意饮食卫生,比如使用公筷。很多的所谓“再感染”,大多数是上次根本没有杀灭,也就是治疗失败。感染幽门螺杆菌的人,都是一个活动的传染源,建议没有抗衡因素的成年人都要根除治疗,这样才能有效降低我国胃癌的发病率。大力推广公筷公勺行动,杜绝餐桌传播。不要担心再次感染的问题,该治就治!
目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生[ 1 ] 。1 肠粘连的类型1.1 早期粘连炎性肠粘连始于术后,一般在手术后的2周以后完全形成。在2~6周左右形成的粘连主要为炎性粘连。这种粘连外观特点为炎症水肿,肠管与肠管之间紧密相粘,其界限似有实无。“粘”字最能体现其特点。通过刀、剪无法进行分离(即锐性分离) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即术后2周内,却可通过手指的撕、扯达到分离粘连的目的(即钝性分离) 。涉及全腹腔的粘连,约需3个月的时间才能完全演化为膜性粘连,即所谓粘连的松解。粘连的松解并不是粘连的消失,只是变成了另一种形式的粘连(即膜性粘连) 。1.2 成熟性粘连成熟的粘连包括膜性粘连、瘢痕性粘连和兼具两者特点的混合性粘连。膜性粘连是粘连的最终演化形式。此时肠管与肠管之间的粘连变成肉眼可见的一层薄薄的纤维膜,极具韧性。但肠管间因此已可牵扯出间隙,通过手术剪可轻松将其剪开达到分离的目的。纤维膜菲薄时甚至可通过剪刀头或手指进行钝性分离。但若膜性粘连未完全成熟时,钝性分离可造成肠壁浆肌层的撕裂。“连”字可形象地描述膜性粘连的特点,肠管间只“连”在一起,但已不“粘”。炎性粘连过重或腹腔内有微小异物,将刺激局部纤维组织增生,形成如皮肤外伤后的瘢痕,故称瘢痕性粘连。片状的瘢痕性粘连如皮肤之“刀疤”,坚韧无比,几无界限。需要崭新锐利的剪刀方能分离。极重者甚至需要崭新的手术刀的锐性切割才能分离。点状的瘢痕性粘连,如一个个“铆钉”,混杂于膜性粘连间,若强行钝性分离,将肠浆层严重撕裂,黏膜层赫然暴露。化疗后的硬化性腹膜炎是其最严重的表现形式。“索带粘连”是特殊的条形瘢痕粘连。混合性粘连则是瘢痕性粘连与膜状粘连相混的粘连,常见于腹腔严重污染或感染后,或添加了些所谓的防粘连物质。硬化性腹膜炎经过若干年后,则可慢慢演化为混合性粘连。2 常见粘连性肠梗阻的类型1. 1 手术后粘连性肠梗阻腹腔一旦打开,腹腔粘连将不可避免地发生。理论上任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术均一定发生粘连性肠梗阻。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的机率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连,即克罗恩病。这类病人仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置改变极为相关。腹腔因细菌污染(感染)或炎症物质刺激后,肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生,由此形成粘连。所以,腹膜炎的程度越重,粘连也越重,范围也越广。重症胰腺炎病人的粘连即属此类。机械刺激越多,肠壁炎症越重,肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连,如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。某些脏器部分或完全切除术后,在腹腔留下明显空腔,如脾切除术后,小肠移位至脾窝,改变了小肠的正常走行,加之粘连的因素,肠管转折处很易形成锐角,形成梗阻。如果术后出现营养不良、水过多及感染等因素,肠梗阻可即刻发生。肠壁炎症水肿消退后,梗阻可缓解,但极易复发。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚,小肠坠入盆腔并与盆壁粘连,局部吊置形成锐角后发生的肠梗阻也属此类型肠梗阻。粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起,也与季节变化有关[ 4 ]。肠管因肠内容物过多或食团过大在肠管转折处由钝角变成锐角,肠内容物无法通过,即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻,多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连亦可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔开放早期,暴露在切口外的肠管亦可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍,导致肠内营养无法实施。2.2 腹腔化疗引起的肠粘连肠梗阻腹腔化疗后,放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应,引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广,化疗药物所到之处,均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主,触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起,肠道如腹膜炎后,有明显的运动功能障碍,故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访,这类病人经历数个月后虽可耐受肠内营养,但却不能接受营养物质的“顿服”,即进食。历经数年后,瘢痕才能软化,腹部才能变软。2.3 放射性肠损伤所致肠粘连放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层,则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来,腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定,进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害,肠管因瘢痕增生,则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素,亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重,粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连,将回肠固定在盆壁的特定位置,肠管再也不能活动,固定肠段(多是回肠末端15cm处)经射线照射后很快发生肠梗阻。3 减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生3.1 腹腔冲洗 使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。3.2 药物预防通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。4 肠排列术防止肠梗阻的发生4.1 肠排列术的适应证肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段。不是首选的手段,不宜广泛应用。病人因单纯的索带粘连引起的肠梗阻,在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术。仅在肠粘连肠梗阻反复发生,经两次以上手术仍发生肠粘连肠梗阻的病人才宜施行;少数病人在经历了广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生,亦可在术后进行肠排列术。国外文献报道,仅有10%左在的粘连性肠梗阻病人需行肠排列术。这与我们的手术经验相符。4.2 肠外排列术需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料:在缝合肠系膜时使用的是可吸收线。其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后,缝线已吸收,不致因缝合不当引起永久的肠机械性肠梗阻。但在临床实际应用时,我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线,其结果是一旦排列不当,无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症。丝线缝合在肠壁与肠壁之间,如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间,就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂,最终导致肠瘘的发生。因为问题较多,现今国内外外科临床已很少使用外排列术。有关的权威文献则罕见。4.3 肠内排列术仍在采用的肠排列术是肠内排列术。肠内排列的方法分为顺行与逆行。顺行法拔管时不易形成造口瘘,但有引起肠套叠之虑。逆行性虽可避免拔管时的肠套叠,但又有拔管时形成盲肠瘘的可能。与传统方法相比,在肠排列术后的11~14d即可拔管。否则,因肠道蠕动恢复,可引起病人腹痛症状。此时,粘连已形成,过长放置,意义也不大。肠排列术的主要不足是增加手术操作的面积,延长手术的时间。要完成肠排列,需要反复多次挤捏肠管,增加了肠管充血水肿。变通的办法是行局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管。临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和病人全身状况,权衡利弊,决定取舍。5.预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段5.1 一般原则减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。5.2 避免不必要的空肠与回肠造口标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。5.3 尽量不做捷径手术捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。5.4 腹腔内避免使用引起粘连的人工补片近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。6 防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。7 结语解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。参考文献[ 1 ] 黎介寿. 改善粘连性小肠梗阻的手术质量[ J ]. 中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) : 450 - 452.[ 2 ] 黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[ J ]. 中国实用外科杂志, 1998, 18 (7) : 387 - 388.[ 3 ] 任建安. 肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用[ J ]. 中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) : 502 - 504.[ 4 ] Hiki N, Takeshita Y, Kubota K, et al. A seasonal variation in the onset of postoperative adhesive small bowel obstruction is related to changes in the climate[ J ]. Dig LiverDis, 2004, 36 (3) : 125 -129.[ 5 ] Tanaka S, Yamamoto T, KubotaD, et al. Predictive factors for sur2 gical indication in adhesive small bowel obstruction [ J ]. Am J Surg, 2008, 196 (1) : 23 - 27.
通俗的说,肠瘘就是肠子破了,肠液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改变。所以'瘘'字是一个病字头,表明肠瘘也是一种病。在外科医生的眼中,其实肠瘘是一个非常危重的病。 因为肠液外溢进入腹腔,肠液里面含有大量的细菌、消化酶和胆盐等各种各样的化学物质,所以会刺激腹膜,引起机体的强烈反应。在肠瘘发生的初期,会出现严重的感染、休克和呼吸功能障碍等多脏器功能障碍。 早年,肠瘘的死亡率高达百分之六七十。随着外科技术的改进,特别是重症监护技术的提高,大量的肠瘘病人,在肠液漏出的第一次打击以后,能够幸运的存活下来。所以亲人们也经常会问,发生了肠瘘,下一步该怎么办? 首先是通过造影,ct来明确诊断。明确是肠瘘以后,最好的办法是要请更上级的医生来处理这种情况,因为原手术医生本身的心态可能已经乱了。还有一个比较好的办法,就是把病人送到专科医院去,专门治疗肠瘘这一疑难疾病。 如果原手术医生很有经验,经常处理类似的情况,也可以由他继续接诊。 而作为病人家人则要了解肠瘘大致的诊治策略与方案。 肠瘘的传统治疗策略是阶段性治疗策略。这就是:第一阶段先进行复苏与评估。通俗的讲就是先救命,再治病。先通过液体复苏治疗改善病人的休克状态。通过脏器功能支持手段,改善受损的脏器功能。在病人稳定以后,再去做造影检查,ct检查,明确肠瘘发生的部位和肠瘘的引流情况。 在第一阶段,病人大都是住在ICU里,病情比较危重,场面比较壮观,家人也比较着急,但是要相信ICU的医生在处理这类情况时是比较有把握的,基本上都能胜任。作为家人,很重要的是要跟ICU医生与手术医生进行沟通,就肠瘘发生以后的其他治疗,比如说就引流情况,引流方式是否需要改进,是否需要再次手术进行沟通。不能认为病情稳定了,就可以一直在ICU住着,要想办法针对病因进行治疗 病人一旦发生肠瘘,原来的乳胶管引流就不能满足治疗的目的了,就要把它更换成双套管引流。如果没有引流,还要设法通过微创的方法,或再次手术的方法,对肠瘘进行引流。 如果病人仍有持续的发热,白细胞持续的增高,往往提示引流是不满意的。即使病人已经做了再次手术,也要对他进行反复的评估,比如说ct,造影,以明确有没有需耍再次、第三次进行介入的需要。 如果病人引流满意了,病人将进入第二个阶段,就是等待维持阶段。如果病人有治愈的可能,这个等待阶段就是一个积极的促进肠瘘自行愈合的阶段。我们在文章后面要向大家介绍这一方法。 如果明确了肠瘘没有治愈的可能,那就要为三个月后的确定性的手术做准备。不要指望在肠瘘早期就能做确定性手术。所谓的确定性手术就是肠瘘的切除,肠管吻合手术。因为手术粘连,腹腔炎症重,以及死亡率高,除非上次手术明确是技术条件引起的,一般已经否决了早期做确定性手术的策略。 在第二个阶段,也就是等待维持阶段,主要的任务有两点,一个是加强营养,一个是加强机体机能的锻炼。 营养治疗要尽量的从肠外营养转向肠内营养。机体机能的锻炼可采取三步曲的方法进行恢复。就是要坐起来,要站起来,还要走起来。病人能够自由行动后,甚至还要刻意去爬楼梯进行更强的体能锻炼。这样可促进机体的功能能够恢复到生病前的健康状态,将来以最佳的状态迎接确定性手术。 经过大概三个月左右的时间,就可以迎来再次确定性手术的机会,这就是切除肠瘘,重新吻合肠管。 为什么要等三个月呢?这是由腹部手术以后,腹腔的病理生理的变化来决定的。一般在手术以后的十天左右,腹腔会形成严密的粘连。在这个期间手术,医生是无法分离这种粘性的。但是经过肠内营养支持和锻炼以后,大概在三个月左右,这些粘连会变成可分离的膜状粘连。 这就是我们肠瘘的病人要等待三个月以后才能手术的原因。当然时间因素不是唯一的决定性因素。如果病人三个月以后营养状态仍然很差,器官功能状态恢复的不好,病人也是无法接受手术的。 由于肠瘘阶段性治疗持续时间比较长,需要处理的问题非常多,经济花费也非常大,病人痛苦,家人焦虑。所以在肠瘘发生以后,病人和家人都希望能够尽快治好。其实,手术的医生也有同样的心情。所以近20年来,我们为了实现快速治愈这一目的,专门研究了肠外瘘的早期快速自愈疗法。 所谓自愈,就是不经过手术,通过非手术的方法促进瘘口自行闭合。'自愈'不是不管病人,让瘘口自行慢慢的生长。而是医生采取各种先进的治疗手段,通过综合治疗,促进瘘口的自行闭合。 这一治疗策略的主要原则就是在明确肠瘘以后,采取双套管持续冲洗负压引流,全肠外营养支持和生长抑素的连续使用,来达到促进肠瘘的瘘道快速形成。最后通过纤维蛋白胶封堵,OTSC夹闭等方法促进瘘快速自行愈合。 作为总结,在肠瘘发生以后,尤其是早期瘘,应该首先争取施行早期快速自行愈合疗法,促进瘘口自愈,减少病人痛苦,降低花费。如果没有自愈的可能了,则要采用阶段性治疗的策略,按部就班的治疗肠瘘,不要过于匆忙,急于寻求决战,就是过早的进行再次确定性手术。 本文系任建安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“肚子痛”是人人都会遇到的不适,小到受寒胃肠痉挛,大到恶性肿瘤都会引起腹痛,它常见,却也是最容易被人们忽视的疾病征象。腹痛是多种疾病的共同症状,如果掉以轻心,会造成非常严重的后果。如急腹症,常突如其来,患者感觉剧痛难忍、大汗淋漓、甚至昏厥休克,这种腹痛往往是肠梗阻、溃疡穿孔、急性阑尾炎等症的征兆。肠梗阻如治疗不及时,会引起肠麻痹、肠坏死,危及生命;慢性腹痛,突发刀割样急腹痛,伴腹板样僵直,多为消化性溃疡急性穿孔;急性阑尾炎本来不是什么重病,只要诊疗及时就能痊愈,但若延误了就会坏疽、穿孔,威胁生命。慢性病常常腹痛绵绵,小腹坠痛,不能体力活动。但有些患者在病情缓解时麻痹大意,认为反正无大碍,便不就医。其实腹痛不会是无缘无故的,虽然症状缓解了,病因却未弄清、病灶也未消除,漫不经心只会耽误诊治,最终积重难返,使治疗更难、花费更多,甚至危及生命。因此,如果有腹痛症状就应该及时到医院去就诊,切勿自行服药等处理而导致诊疗延误。小秘方:1、腹痛伴呕吐提示食道、胃肠疾病,呕吐物量大且有腹胀时警惕肠梗阻 2、腹痛初发位于中上腹或脐周,后转移并固定于左下腹,提示急性阑尾炎 3、外伤后腹痛,伴面色苍白等贫血症状,警惕腹部脏器(如肝、脾)破裂 4、腹痛伴随大便习惯(次数增多或减少)、性状(血便、黑便、细索状便)的改变,警惕肠道恶性肿瘤 5、心肌梗死亦可以腹痛为首发症状,有胸闷、胸痛感觉或有心肌缺血病史的患者请格外警惕扫一扫关注“肠路漫漫”微信公众号,获取更多科普知识
肝胆外科杂志,2004,12(2):83-84. 重症胰腺炎病人病情复杂, 病程长。治疗与预防营养不良是重症胰腺炎治疗过程中临床医生必须重视的问题。在实施营养支持时, 必须针对肠内与肠外营养支持的利弊, 来选择营养支持的方式。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺的外分泌, 还可达到营养支持的目的, 甚至达到营养药理学的作用。在治疗重症胰腺炎的过程, 我们觉得可以按以下几个具体方法来决定重症胰腺炎的营养支持方式。1、不追求完全的某一种营养支持方式。 即不机械地追求全肠内营养(TEN ) , 或全肠外营养(TPN )。营养支持的早期, 主张肠外营养支持的医生, 强调全肠外营养支持; 主张肠内营养支持的医生, 又强调全肠内营养支持。在一些医院, 肠内营养由营养师实施, 肠外营养由医生实施。这就容易导致营养支持方式单一。 事实上全肠内与全肠外营养在临床营养支持过程中各有利弊。临床医生应根据重症胰腺炎病程的不同阶段与病情的变化来决定使用肠内或肠外营养或两者以不同比例结合的营养支持方式。肠外营养可以不刺激胰腺的外分泌, 又可达到营养支持的目的, 是重症胰腺炎早期较为理想的营养支持方式。但肠外营养长期使用, 会导致胆道系统胆汁淤积与肝脏损害。有时进行性加重的黄疸使得外科医生不得不放弃肠外营养支持。如果此时又没能成功开始肠内营养支持, 临床上常陷入两难的境地。 反复发生的腔静脉导管感染也是令临床医生头痛的难题之一。这种腔静脉导管的感染并不是单纯靠外部的感染控制措施可以解决的。根据对外科重危病原人静脉导管败血症病原菌的分析发现, 致病菌大多是肠源性细菌。这与肠道菌群异位有关。 在长期肠外营养的病人, 由于肠道粘膜长期缺乏腔内营养支持模式, 肠粘膜上皮细胞缺乏粘膜营养物质, 肠道粘膜萎缩, 从而导致肠内屏障功能受损。肠道细菌经过受损的肠粘膜屏障源源不断进入细菌, 引起反复发生的全身感染。如果病人又长期使用抗生素,导致细菌耐药。使得重症胰腺炎病人的感染变为更为复杂的难题。此时, 恢复肠内营养, 特别是贯彻微生态免疫营养的肠内营养可能是唯一的办法。由于肠内营养符合正常生理, 真正实现从门脉系统供给营养底物, 又能满足肠道粘膜的营养需要,因此肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。 在实施肠内营养时, 还应考虑肠道粘膜上皮及肠道相关淋巴组织(GAL T ) 的特殊需要, 适当添加精氨酸、谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸和膳食纤维, 甚至肠道有益菌, 以达到微生态免疫营养的目的。 在重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意两个问题。一是尽量减少刺激胰腺的外分泌,即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X 线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门, 并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份, 最好是高位空肠。胃镜辅助的鼻空肠放置又分别有推入法、圈套器置入和异物钳辅助等三种方法。此外还可经胃镜活检孔放置专用的经肠内营养管。但其需要专门的肠内营养管, 价格稍高, 操作步骤稍繁杂。 使用X线导引放置鼻空肠管放置时, 可借助血管造影用的超滑导丝代替肠内营养管的导丝。这样在荧光屏的指示下, 超滑导丝的强度更易于调整肠内营养管进入幽门。放置成功后更易退出导丝。 重症胰腺炎因各种原因手术时, 应想到后期的营养支持难题, 故在术中应放置空肠造口管。可使用经典的隧道包埋腹壁吊置的管道空肠造口法(韦氏空肠造口法) , 亦可使用穿刺空肠造口法。由于重症胰腺炎多有不同程度的营养不良, 组织愈合能力低下, 无论使用何种方法, 都应进行腹壁吊置, 避免发生人为的空肠造口瘘。选择管道时, 不能选择过粗的乳胶管或蕈状管, 以免成空肠造口瘘, 或术后的空肠口处狭窄。一般可选择10~ 14F 的橡胶管。 实施肠内营养时, 以少量匀速开始, 避免营养液返流刺激胰腺。可定时抽吸胃肠减压管, 了解有无肠内营养液的潴留与返留。由于整蛋白和脂肪对胰腺的外分泌刺激较强, 在选择肠内营养制品时, 宜选择短肽低脂的配方。为了补偿低脂的能量缺失, 生产厂家可能会将肠内营养配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之虑。但通过皮下注射胰岛素多可纠正高血糖, 对临床并不构成很大的问题。2、强调适时恢复肠内营养 所谓适时, 即不一味地追求过早实施肠内营养。在创伤特别是烧伤领域, 有研究证实早期肠内营养可降低患者的高代谢, 减少感染并发症, 降低死亡率。所以多年来, 热心于肠内营养的专家多提倡在创伤病人早期实施肠内营养支持。并将这一结论推广至各种疾病的早期肠内营养支持。 通过在大量病例积极实施肠内营养支持, 我们发现成功实施肠内营养有两个先决条件, 就是病人的肠道功能必须完全或部份恢复, 同时应有适量的消化液以完成消化功能。过早强行实施确有可能, 如能成功开始肠内营养, 其作用显而易见, 但也与风险并存。 在重症胰腺炎早期, 为了单纯实现一个" 早" 字, 往往得不偿失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在着不同程度的肠道运功能障碍。强行实施肠内营养未尝不可, 但随之而来就是营养液的潴留与返留。由此导致胰腺受到反复的刺激, 胰腺炎症难以尽快消退, 病情可由此迁延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受损, 或因手术引流了胰液、胆汁, 或因胰瘘和肠瘘导致肠液丢失, 这些均可导致消化功能的不全。给予的肠内营养液往往难以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型肠内营养液, 这一问题就更为严重。可以说, 是重症胰腺炎的运动与消化功能不全限制了肠内营养的过早实施。 由于运动与消化功能的限制, 实施肠内营养可能会出现呕吐与腹泻等症状。这种症状除了其本身的不适与上述的危害之外, 还可引起营养底物的丢失, 导致能量与蛋白质的实际供给不足。如果这时又追求全肠内营养, 实际上很难达到预防与纠正营养不良的目的, 甚至因此加重营养不良。其实, 已有研究在其他重危病人观察到类似现象。据此, 可能会得出肠内营养难以在重症胰腺炎实施的误解, 也会导致在早期一次尝试肠内营养遭遇失败后, 即长时间忽视肠内营养。但长期肠外营养所带来的问题又使肠外营养难以进行下去。这就使临床营养陷入两难的境地。3、联合使用肠内与肠外营养并适时调整 防止上述困境出现的最好办法就是, 首先通过肠外营养解决营养底物的供给。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养, 后期积极实施肠内营养。在肠道功能部分恢复时, 仅使用部分肠内营养, 以达腔内营养与粘膜营养的目的, 治疗与预防肠道屏障功能受损。 为达到这一目的, 仅需通过肠道提供占总能量供给的20% 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。由于经肠外供给的糖、脂肪乳剂和氨基酸的总量减少, 肠外营养液的渗透压也相应降低,再通过全合一的营养配制技术, 营养液的渗透压几乎接近普通液体, 因此也不需经腔静脉输注, 这就从根本上解决了导管败血症的难题。而适量的肠内营养又有促进肠道运动、消化与吸收功能的改善, 从而有利于最终完全恢复肠内营养。因此, 对无过多并发症的重症胰腺炎病人, 其营养支持的一般模式应是全肠外营养、肠内营养+ 肠外营养和全肠内营养, 直至完全恢复经口饮食。 需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时并不能一成不变地贯彻这一模式。在病情变化时, 营养支持方式也要做相应调整。重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外瘘和肠外瘘, 甚至是多脏器功能障碍(MOD)。这些并发症会不同程度地影响肠道功能。此时, 应客观分析病人的肠道功能决定停止、部分或完全实施肠内营养支持。 临床常见到不注意病情变化, 一味使用肠内营养从而加重病情的现象。也可见到相反的现象, 因为担心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生素导致感染, 特别是多重耐药菌的感染到了无药可用的地步。对前述病人, 仅仅是恢复了肠内营养就可能使感染完全控制并最终消除了感染。 总之, 重症胰腺炎病人的营养支持是其综合治疗过程中非常重要的一环。在其营养支持过程中, 既不苛求单纯的全肠内与全肠外营养, 也不拘泥于全肠外、肠外+ 肠内和全肠内的营养演变模式。
患者:进食过快后腹痛腹胀2天 化验、透视见:左上腹数个液气平面,成阶梯状 经消炎、胃肠减压、禁食、补液治疗无好转 下步怎样治疗,是否需手术治疗南京军区总医院普通外科任建安:从后台资料看出,你是我曾经治疗过的病人,也算是老朋友了,就是老病友.首先批评你,长期不来院复查.你所出现的问题,十有八九是腹腔粘连所致的不全性肠梗阻.你先后经历过两次大手术,腹腔不可避免地会发生腹腔粘连.肠管相互粘连在一起.再也不象未手术过的病人,腹腔内是光滑的.因此,要注意生活方式,特别是进食方式不当可能会诱发肠粘连肠梗阻.避免进食过快是预防的最好办法.减少摄入如柿子,山楂和枣子类食物亦可减少肠梗阻发生.不要指望手术可以解决一切问题.手术可能会带来更多危害.如果改变一下进食方式就可避免发病,为什么不呢?